Örnek Değerlendirme
Yeterlik Belgesi için yapılacak değerlendirme iki kısımdan oluşmaktadır. Birinci aşamada 100 sorudan oluşan çoktan seçmeli bir test yapılacaktır. Başvuran aday sayısına göre yılda bir veya iki kez yapılacak bu değerlendirme basamağını geçen adaylar yılda bir kez dernek merkezinde yapılacak, klinik uygulama ve hastaya yaklaşım becerilerini ölçme ve makale değerlendirme istasyonlarından oluşan nesnel ve yapılandırılmış sözlü aşamasına başvurmaya hak kazanabilirler. Yazılı aşamanın yapılacağı tarih ve yer önceden web sitesinde duyurulacaktır.
Yazılı aşamanın geçerlilik süresi 2 yıldır, yazılı aşama sonrası 2 yıl içinde sözlü aşamaya başvurmayanlar, yeniden yazılı aşamaya başvurmak zorundadırlar.
Aşağıda yazılı değerlendirme aşamasında kullanılan testlere örnek mevcuttur.
Yazılı Değerlendirme Örnek Testi
SORU 1: 34 yaşında kadın hasta, son 3 aydır rektumda ağrı yakinmasi ile başvuruyor. Ata binmek ve sert yüzeylerde uzun süre oturmak ağrılarını şiddetlendiriyor.
En olası tanı nedir?
A) Levator ani sendromu
B) Anismus
C) Koksigodini
D) Proktaljia fugaks
E) Kronik proktalji
Doğru cevap: C. Koksigodini
Kuyruk sokumunun içinde veya çevresinde ortaya çıkan ağrıya koksigodini denir. Ağrının 2 aydan fazla sürmesi kronik olarak kabul edilir. Çoğu koksigodini vakası, bir tür travma ile ilişkilidir - travmatik doğum veya tekrarlayan mikro travma. Lomber disk dejenerasyonu, epidural enjeksiyon öyküsü ve geçirilmiş spinal veya rektal cerrahi de bu durumla başvuran hastalarda sıklıkla bildirilmektedir. Bununla birlikte, idiyopatik de olabilir. Koksigodini kadınlarda daha sık görülür ve koksiks üzerinde subkutan yağın olmaması gibi cinsiyete bağlı anatomik özelliklere atfedilir. Koksigodini genellikle dinlenme, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, simit şekilli yastık, lokal steroid enjeksiyonu veya koksiksin manipülasyonu ile lokal anesteziklerle ameliyatsız olarak tedavi edilir. Koksigektomi, semptomları kontrol edilmeyen küçük hasta grubunda son çaredir.
Proctalgia fugax, rektumda birkaç saniye ile 20 dakika arasında süren keskin ağrı ataklarının varlığıdır. Kronik proktalji, herhangi bir yapısal veya sistemik hastalık açıklaması olmaksızın 20 dakikadan uzun süren rektal ağrı olarak tanımlanır. Proctalgia fugax, stresli yaşam olayları veya kaygı ile tetiklenebilir. Genellikle önceden bir neden bulunamaz.
Levator ani sendromu, rektumda ağrı ile ilişkili bir durumdur. Belirsiz bir donuk ağrı veya basınç hissi olarak ortaya çıkar ve stres veya cinsel ilişki veya dışkılama ile tetiklenir. Dijital rektal muayenede, hastalarda tipik olarak, genellikle kasın iskion ramusuna girdiği sol tarafta hassasiyet bulunur. Hem levator ani sendromu hem de kronik proktalji, biofeedback tedavisi, masaj ve oturma banyoları ile yönetilir. Genellikle bu önlemlere yanıt vermeyen hastalar multidisipliner bir ağrı yönetimi programı ile daha iyi yönetilir.
Kaynak: Steele SR, Hull TL, Read TE, et al. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:1111-1113.
SORU 2: 37 yaşında erkek hasta, 1 hafta önce sert dışkılama sonrası şiddetli anal ağrı ve defekasyon ile birlikte kanama şikayetleri oluyor. Proktolojik muayenede anal girim posterior orta hatta 2 mm lineer yırtık izleniyor. En uygun tedavi hangisidir?
A) Lateral internal sfinkterotomi
B) Botulinum toksin
C) Topikal diltiazem ya da nitratlı merhem
D) Fisilyum ve sıcak duş uygulamaları
E) Topikal flavonoid
Doğru Cevap: D. Fisilyum ve sıcak duş uygulamaları
Kaynak: European Manual of Medicine Coloproctology, Anal Fissure 45-51
SORU 3: 50 yaşında kadın hasta, dışkılama ile artan ve sonrasında zonklama ile devam eden 6 aylık anal ağrı öyküsü ile başvuruyor. Muayenede posterior orta hatta anal fissür izleniyor. Hastanın anamnezinde altı vajinal doğum öyküsü olduğu anlaşılıyor. Hasta konservatif tedavilere ilaveten topikal nifedipin, dışkı yumuşatıcılar ile tedavi edilmeye çalışılmasına rağmen semptomatik iyileşme saptanmıyor. Bu aşamadan sonraki öneriniz ne olur
A) Lateral İnternal Sfinkterotomi
B) Anal Dilatasyon
C) Nitrogliserin krem
D) Anal ilerletme flebi
E) Botulinum toksin uygulaması
Doğru Cevap: D. Anal ilerletme flebi
Kaynak: European Manual of Medicine Coloproctology, Anal Fissure 45-51
SORU 4: 66 yaşında kadın hasta, hemoroidektomi ameliyatından 8 hafta sonra dışkılama kalibrasyonunda incelme, tenesmus ve kabızlık ile başvuruyor. Kendini laksatifler ile tedavi etmeye çalışıyor.
En uygun başlangıç tedavisi nedir?
A) Anokutan ilerletme flebi
B) Lateral İnternal Sfinkterotomi
C) Dışkı hacmini arttırıcı posa
D) Anal Dilatasyon
E) Botulinum toksini
Doğru Cevap: C. Dışkı hacmini arttırıcı posa
Kaynak: European Manual of Medicine Coloproctology, Hemorrhoids 35-42
SORU 5: Sağ kolon kanseri tanısı konan 81 yaşındaki diyabetik hastaya laparoskopik sağ hemikolektomi uygulanıyor. Patoloji sonucu T2N1 (2/15 lenf nodu pozitif) adenokarsinom olarak geliyor. Bu hasta için en uygun adjuvan tedavi hangisidir?
A) Kapesitabin, lökoverin ve oksaliplatin
B) 5-floroürasil, lökoverin ve oksaliplatin
C) Kapesitabin
D) Sadece izlem
E) Cetuximab
Doğru Cevap: C. Kapesitabin
Performansı iyi olan yaşlı hastalarda lenf nodu pozitif kolon kanseri varlığında kemoterapinin sağkalım avantajı sağladığı bilinmektedir. Oksaliplatin eklenmesinin ek katkı sağlamaması, ayrıca periferal nöropati şeklinde yan etki geliştiğinden buu hasta grubunda tek ilaç adjuvan tedavi uygulanmaktadır. 5-floroürasil ve kapesitabin adjuvan tedavide uygulanan ilaçlar olup kullanım kolaylığı nedeniyle kapesitabin daha sıklıkla uygulanmaktadır.
Kaynak: Sentovich SM, Fakih M. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:547-554.
SORU 6: 35 yaşında erkek hastada uygun konservatif tedaviye rağmen semptomatik ikinci derece hemoroid hastalığı var. Alternatif tedavi arayışında, ancak en çok işlem sonrası ağrıdan korkuyor. Çünkü çok yoğun tempoda çalışıyor ve de işlerini kaçırması imkansız.
Bu hasta için en iyi tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?
A) İnfrared koagülasyon
B) Anal Dilatasyon
C) Lastik bant ligasyonu
D) Eksizyonel hemoroidektomi
E) Skleroterapi
Doğru Cevap: A. İnfrared koagülasyon
Kaynak: European Manual of Medicine Coloproctology, Hemorrhoids 35-42
SORU 7: Sirozlu ve refrakter asitli 50 yaşında erkek hasta, rektal varislerden şiddetli tekrarlayan kanama şikayeti ile başvuruyor.
Aşağıdakilerden hangisi yönetimde bir sonraki en iyi adımdır?
A) Sütür ligasyonu
B) Transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS)
C) Skleroterapi
D) Portokaval şant
E) Bant ligasyon
Doğru Cevap: B. Transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS)
Kaynak: European Manual of Medicine Coloproctology, Hemorrhoids 35-42.
SORU 8: İleal Crohn hastalığı ve remisyonda olan 29 yaşında erkek hasta, ağrılı posterior orta hat anal fissür şikayeti ile başvuruyor. Diyet değişikliği, topikal diltiazem ve botulinum toksin enjeksiyonu ile hastada başarısız oldu.
Bu hasta için en uygun sonraki adım nedir?
A) Fissürektomi
B) Lateral İnternal Sfinkterotomi
C) Fekal diversiyon
D) Kalsiyum kanal bloker dozunun artırılması
E) Anal dilatasyon
Doğru Cevap: B. Lateral İnternal Sfinkterotomi
Kaynak: European Manual of Medicine Coloproctology, Anal Fissure 45-51.
SORU 9: Kırkbeş yaşında erkek hastaya anal girimden itibaren 4cm mesafede yer alan cT2N0 rektum kanseri için laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon uygulanıyor. Hangi anastomoz şekli uygulanması halinde ameliyat sonrası ilk 1 yıl boyunca en kötü dışkılama fonksiyonu beklenir?
A) Kolonik J poş
B) Uç uca koloanal anastomoz
C) Transvers koloplasti
D) Yan uç anastomoz
E) İleal J poş
Doğru Cevap: B. Uç uca koloanal anastomoz
2015 tarihli metaanalizde 21 çalışmada 1636 hastanın verileri incelendiğinde J poş, yan uç anastomoz ve transvers koloplastinin ameliyat sonrası ilk 1 yılda uç uca koloanal anastomoza göre daha iyi bir fonksiyonel sonuç oluşturduğu görülmüştür.
Kaynak: Pappou EP, Weiser MR. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:516-533.
SORU 10: Rektal kanama nedeniyle tetkik edilen hastanın kolonoskopisinde tüm kolon boyunca 80-90 kadar, rektumda ise sadece 8 polip olduğu görülüyor. Rektumdaki tüm polipler çıkarılıp patolojik inceleme için gönderiliyor. Sonuç tubuler adenom olarak geliyor. Bu hasta için en iyi tedavi yaklaşımı hangisidir?
A) Total abdominal kolektomi – ileorektal anastomoz
B) Subtotal kolektomi -ileosigmoid anastomoz
C) Yıllık kolonoskopi tekrarı ve polipektomi uygulanması
D) Total proktokolektomi – ileal J poş anal anastomoz
E) Total proktokolektomi – ileostomi açılması
Doğru Cevap: A. Total abdominal kolektomi – ileorektal anastomoz
Hastanın mevcut bulguları atenüe familyal polipozis sendromu ile uyumludur. Rektumda az sayıda polip bulunması ve bunların da endoskopik olarak çıkarılmış olması hastanın cinsel, üriner ve dışkılama fonksiyonlarını korumak adına Total abdominal kolektomi – ileorektal anastomoz uygulanması bu hasta için en uygun tedavi şekli olacaktır.
Kaynak: Kalady MF, You NY. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:400-404.
SORU 11: Acil servise şiddetli pelvik ağrı ile başvuran 55 yaşındaki erkek hastanın vital bulguları ve fizik muayenesi özellik saptanmıyor. Çekilen bilgisayarlı tomografide mezorektum içine sınırlı rektum perforasyonu görülüyor. İntraperitoneal serbest hava saptanmıyor. Kolonoskopide anal girimden itibaren 7cm’de tümöral lezyon görülüyor. İleri tetkiklerinde uzak metastaz lehine bulgu saptanmayan bu hastada en uygun başlangıç tedavisi hangisidir?
A) Aşağı anteriyor rezeksiyon – saptırıcı ileostomi
B) Saptırıcı ostomi
C) Kemoradyoterapi uygulanması
D) Abdominoperineal rezeksiyon
E) Kemoterapi uygulanması
Doğru Cevap: B. Saptırıcı ostomi
Lokal perforasyonu olan bu hastada lokal nüks daha fazla beklenirken sağkalımın da daha az olması beklenmektedir. Bu yerleşimdeki bir tümörde sıklıkla önerilen neodjuvan KRT ile başlanması perforasyonun aşikar hale gelmesine ve tedavide aksamalar nedeniyle onkolojik sonuçlarrn bozulmasına yol açabilir. Dolayısıyla bu hastada başlangıçta saptırıcı stoma uygulanması tedavinin daha güvenli sürdürülebilmesini sağlayacaktır.
Kaynak: Cercek A, Aguilar JC. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:491-499.
SORU 12: 37 yaşında kadın hasta şiddetli kronik kabızlık şikayeti ile başvuruyor. Dışkılama sıklığı haftada bir ve her gün şişkinlik ve karın ağrısı olduğunu ifade ediyor. Kolonoskopi bulguları normal. Kolon transit zamanı çalışması, 5. günde tüm kolon boyunca dağılmış 12 kapsülün kolonda kaldığını gösteriyor.
Bu hastanın durumu için en iyi başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diyet ayarlamaları ve laksatifler
B) Biofeedback tedavisi
C) Sakral noromodulasyon
D) Sol hemikolektomi
E) Total kolektomi ve İleorektal anastomoz
Doğru Cevap: A. Diyet ayarlamaları ve laksatifler
Kolonik inertia veya yavaş geçişli kabızlık, karın ağrısı, şişkinlik ve dışkılama güçlüğü gibi klinik semptomlarla birlikte haftada iki veya daha az dışkılama olarak tanımlanır.
Başlangıçta tedavi çoğunlukla medikaldir. Hastalar, lif oranı yüksek (hedef 25 g/gün) dengeli bir diyet yemeye ve yeterli miktarda su içmeye (minimum 2 L) teşvik edilmelidir. Ayrıca fiziksel aktivite teşvik edilmelidir. Bu önlemler nadiren tek başına rahatlama sağlar ve hastaların çoğu ikinci basamak ilaçlara ihtiyaç duyar. En yaygın ve etkili ilaçlar laksatiflerdir. Hastalara başlangıçta ozmotik bir müshil olan polietilen glikol (PEG) ile başlanmalı ve bisakodil gibi uyarıcı laksatiflerle artırılmalıdır.
Seçilmiş hastalarda sakral sinir stimülasyonu kullanılabilir, ancak kabızlık için deneysel tedavi olmaya devam etmektedir.
Cerrahi tedavi sınırlı hasta grubunda endikedir. Segmental rezeksiyon önerilmez, çünkü hastaların %50'sinden fazlasında semptomlarda azalma olmaz ve başka bir cerrahi işlem gerektirir. Tercih edilen prosedür, ileorektal anastomozlu total abdominal kolektomidir.
Bu prosedürün sonuçları oldukça iyidir ancak karın ağrısı %41'e kadar, fekal inkontinans %21 ve ishal %46'ya varan oranlarda yaşanmaktadır.
Burada sunulan hasta konservatif tıbbi tedaviyi denememiştir. Bu nedenle, daha fazla agresif tedaviler yersiz olacaktır.
Kaynak: Kapadia MR, Varma MK. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:1049-1060.
SORU 13: Rektosel veya internal intususepsiyon için yapilan stapler transanal rektal rezeksiyon (STARR) işleminden sonra en sık görülen postoperatif komplikasyon nedir?
A) Kanama
B) Rektovajinal fistül
C) Fekal urgency/ dışkılama için acil tuvalet ihtiyacı
D) Kronik ağrı
E) Fekal inkontinans
Doğru Cevap: C. Fekal urgency/ dışkılama için acil tuvalet ihtiyacı
STARR prosedürü için komplikasyon oranları yaklaşık %30'dur. En sık(hastaların %20'si) görülen postoperatif komplikasyon fekal aciliyettir. Kronik ağrı hastaların %7'sinde bildirilmiştir. STARR prosedüründen sonra kanama ve rektovajinal fistül bildirilmiştir, ancak çok daha az yaygındır.
Kaynak: Gurland B, Zutshi M. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:1064-1074.
SORU 14: Aşağıdakilerden hangisi ülseratif kolit gelişimine karşı koruyucu bir faktördür?
A) Apendektomi olmak
B) NSAİD kullanmak
C) Cox-2 inhibitörleri kullanmak
D) Sigarayı bırakmak
E) Fast food tarzı beslenmek
Doğru Cevap: A. Apendektomi olmak
Ülseratfi kolit oluşumunda veya gelişiminde risk faktörleri yanında koruyucu faktörler de vardır. Sigara içmek ve apendektomi olmak Crohn hastalığı için risk faktörü iken ülseratif kolit için koruyucudur.
Kaynak: Connelly TM, Koltun WA. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:749-753.
SORU 15: Aşağıdakilerden hangisi ülseratif kolitli bir hastada sık görülen ekstraintestinal manifestasyonlardan değildir?
A) Aftöz stomatit
B) Primer sklerozan kolanjit
C) Uveit
D) Eritema nodosum
E) Pyoderma gangrenosum
Doğru Cevap: C. Uveit
Uveit ülseratif kolitte görülebilen ekstraintestinal bulgular arasında nadir görülen tablolardan biridir.
Kaynak: Philp MM, Ross HM. ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2016:772.
Nesnel Örgün Sözel Değerlendirme
Örnek Olgu
Örnek Olgu Değerlendirme Formu